Невынашивание беременности
- Что такое диагноз "невынашивание беременности"
- Причины невынашивания беременности
- Классификация невынашивания беременности
- Диагностика при невынашивании беременности
- Лечение и тактика при невынашивании беременности
- Генетические аномалии у плода
- Инфекционные заболевания у матери
- Эндокринные причины невынашивания беременности
- Аутоиммунные причины невынашивания беременности
- Аномалии и патологии половых органов у беременной
- Истмико-цервикальная недостаточность, как причина невынашевания беременности
- Резус-конфликт, как причина невынашевания беременности
- Другие причины прерывания беременности
- Заключение
Некоторые женщины сталкиваются с такой проблемой как невынашивание беременности. Давайте подробно рассмотрим, какие причины вызывают самопроизвольный аборт, как их лечить, а самое главное не допустить.
Что такое диагноз "невынашивание беременности"
Всемирная Организация Здравоохранения определяет выкидыш как «изгнание из организма матери эмбриона/ плода, вес которого не достигает 500 грамм». Невынашивание беременности – очень распространенная проблема. Согласно медицинской статистике до 20% всех выявленных беременностей оканчиваются самопроизвольным прерыванием. Причем значительное количество выкидышей - от 40 до 80% - случается на начальных этапах беременности (до 8 недель).
Многие женщины на этом сроке даже не успевали заподозрить, что беременны. По мере того, как срок беременности растет, вероятность самопроизвольного прерывания снижается.
У некоторых беременных могут происходить три и более выкидыша один за другим. В этом случае врачи говорят о «привычном невынашивании». Такой диагноз ставят примерно 1 женщине из 300. Такие женщины должны планировать беременность под руководством гинеколога и постоянно находятся под наблюдением врача.
После выкидыша нередко требуется выскабливание матки. Это может стать причиной различных осложнений беременности. Наиболее серьезные из них: бесплодие, повторное невынашивание беременности, спаечные и воспалительные процессы, заболевания матки, патологии труб.
Причины невынашивания беременности
Чаще всего выкидыш обусловлен не одной, а сразу несколькими причинами. При этом действовать они могут одновременно или поочередно. Главными научно доказанными факторами, которые лежат в основе самопроизвольного выкидыша, считаются:
- различные инфекции: передающиеся половым путем, детские инфекции (краснуха, корь, свинка и т.д.), осложнения простудных заболеваний у беременных ;
- генетические нарушения у плода;
- иммунная составляющая;
- эндокринные проблемы;
- те или иные патологии матки (например, опухоли, пороки развития);
- резус конфликт при беременности;
- осложнения беременности (преэклампсия, предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты, многоплодная беременность, многоводие, преждевременный разрыв плодных оболочек). О них подробно написано на нашем сайте.
Установить точную причину самопроизвольного выкидыша медикам удается далеко не всегда. Практически в половине случаев ситуация остается невыясненной. Таких пациенток относят к группе женщин с «необъяснимым невынашиванием».
Медицинская диагностика, направленная на выявление причин невынашивания, подразумевает тщательное комплексное обследование с применением различных лабораторных и инструментальных методик. При обследовании нужно учитывать многофакторную природу невынашивания, которое обычно связано одновременно с несколькими причинами.
Классификация невынашивания беременности
1. В зависимости от срока возникновения
а) самопроизвольный аборт:
- до 12 недели беременности — ранний аборт;
- с 12 до 22 недели беременности — поздний аборт (вес плода до 500 г);
б) преждевременные роды:
- с 22 до 28 неделю беременности — ранние преждевременные роды (вес плода от 500 до 1000 г);
- с 28 до 37 недели беременности — преждевременные роды (вес больше 1000 г).
1. В зависимости от стадии аборта
- угрожающий аборт;
- аборт в ходу;
- неполный аборт;
- полный аборт.
А также различают:
— несостоявшийся аборт;
— инфицированный аборт.
Диагностика при невынашивании беременности
В случае невынашивания необходимо провести ряд медицинских мероприятий, направленных на определение причин проблемы. Прежде всего, врачи выясняют, нет ли у женщины какого-либо наследственного, нейроэндокринного, соматического заболевания. Исключают воспалительные процессы половой сферы, вызванные вирусами, бактериями или грибком. Кроме того, нужно прояснить ситуацию, связанную с менструальной и репродуктивной функциями – были ли в прошлом аборты, роды, самопроизвольное прерывание (включая осложненное), хирургические вмешательства. Также необходимо исключить или подтвердить наличие у женщины гинекологических заболеваний.
Клиническое обследование женщины, у которой случился выкидыш, подразумевает осмотр с изучением кожных покровов, определением степени ожирения, обследованием половых органов (и внутренних, и наружных). Функцию яичников и возможное наличие овуляции определяют, исходя из данных менструального календаря и показателей температуры (измеренной в прямой кишке).
Немалое значение имеют инструментальные методы обследований. Так, большую помощь в прояснении ситуации окажет гистеросальпингография (рентген матки с придатками), которую проводят в период с 17-го по 23-й день цикла. Такое обследование позволяет исключить или выявить различные патологии матки: аномалии развития, внутриматочные синехии и др.
Для диагностики гинекологических патологий также применяют ультразвуковой метод. УЗИ дает возможность выявить кисты, эндометриоз, миомы. Если есть основания подозревать какую-либо внутриматочную патологию или патологию эндометрия, показано проведение диагностического выскабливания. Процесс выскабливания контролируется с помощью гистероскопии. В некоторых случаях прибегают к оперативной методике – лапороскопии. Она помогает поставить точный диагноз при подозрении на спаечные явления в малом тазу, патологии труб, эндометриоз, склерополикистоз яичников.
Диагностика инфекций включает такие методы: анализ влагалищного мазка, исследование мазков из шейки матки и мочеиспускательного канала, ПЦР-методика. Также необходимы диагностика носительства вирусов и бактериологический анализ содержимого канала шейки.
Гормональные тесты делают в первой половине цикла (на 5-й – 7-й день), если менструации идут регулярно. При отсутствии у женщины регулярного цикла исследования выполняют в любое время. Гормональные исследования необходимы для оценки уровня прогестерона, пролактина, кортизола, тестостерона, 17-оксипрогестерона, ЛГ, ФСГ. Кроме того, необходимо исследовать работу надпочечников, это делается при помощи проб с дексаметазоном. Чтобы выяснить, не был ли самопроизвольный выкидыш вызван аутоиммунными факторами, проводят специальные исследования (анализы на волчаночный антиген, антикардиолипиновые антитела, анти ХГ). Также изучают состояние свертывающей системы крови.
Для выяснения причин невынашивания обследуют и супруга женщины. При этом выполняют анализ его спермы, исключают наличие половых инфекций. Кроме того, необходимо выяснить, нет ли у мужчины наследственных заболеваний, какой-либо патологии органов или хронической болезни.
Исходя из результатов, полученных при обследовании, врач принимает решение о том, какие методы лечения необходимо использовать для решения проблемы невынашивания беременности.
Лечение и тактика при невынашивании беременности
Расскажем более подробно о главных причинах, лежащих в основе самопроизвольного выкидыша, а также о том, какие медицинские мероприятия показаны в тех или иных случаях.
Генетические аномалии у плода
Примерно 5 % всех случаев самопроизвольных выкидышей связаны именно с генетическими факторами. В среднем около половины прерываний беременности на самых ранних сроках обусловлены тем, что зародыш имеет хромосомные аномалии. Один из распространенных видов хромосомной аномалии – аутосомная трисомия. При этом наблюдается анэмбриония (отсутствие внутри плодного яйца эмбриона). В некоторых случаях эмбрион присутствует, но наблюдаются многочисленные пороки его развития. Риск возникновения этой хромосомной патологии повышается с возрастом женщины.
Кроме аутосомной трисомии к самопроизвольному выкидышу приводят такие хромосомные аномалии: транслокация, мозаицизм в разных формах, двойная трисомия, моносомия Х, тетраплоидия и триплоидия, и некоторые другие, редкие нарушения. С этой целью проводят пренатальный скрининг на 10-14 неделе беременности.
Самопроизвольное прерывание беременности связанное с генетическими нарушениями, является проявлением естественного отбора, цель которого – обеспечить появление на свет жизнеспособного сильного потомства. Достоверно диагностировать хромосомные нарушения можно при помощи только одного метода – определения кариотипа плода.
Кариотип плода можно определить с помощью забора клеток плода или хориона/плаценты через прокол брюшной стенки под контролем УЗИ. В зависимости от срока беременности проводят: биопсию хориона, плацентоцентез, амницентез или кордоцентез.
Инфекционные заболевания у матери
Еще одна распространенная причина невынашивания беременности – развитие инфекционного процесса, который в одних случаях может протекать совершенно бессимптомно, а в других случаях имеет выраженные признаки. В это время патогенные микроорганимзы попадают из организма матери в организм плода.
Чаще всего из материнского организма к плоду поступают: кокки (грамотрицательные и грамположительные), микобактерии, листерии, трепонемы, вирусы и простейшие (плазмодии, токсоплазма). Источником заражения является околоплодная жидкость, в других случаях инфекция распространяется через плодные оболочки и пуповину.
В одних случаях непосредственной причиной изгнания плода является активизация сокращений матки из-за температуры и общей интоксикации организма при острых инфекционных процессах. В других случаях инфекционные агенты нарушают целостность плодных оболочек, что ведет к преждевременному излитию вод, и, как следствие, к прерыванию беременности. Важно отметить тот факт, что влияние инфекционного процесса на плод в разных случаях неодинаково. Все зависит от индивидуальных особенностей организма и срока беременности.
Тяжесть течения инфекционного процесса определяется видом микроорганизмов, вызвавших воспаление, устойчивостью плода к инфекциям. Также она зависит от особенностей организма самой женщины, его защитных возможностей, длительности заболевания. В первом триместре беременности опасными являются любые инфекционные процессы (ОРВИ и грипп, детские болезни, а особенно инфекции передающиеся половым путем), потому что плацентарные барьер в это время еще не сформирован. Наиболее распространенные проблемы этого периода: прерывание беременности и аномалии развития. На позднем сроке беременности инфекции могут привести к преждевременным родам и заражению плода этим заболеванием.
Источник опасной для плода инфекции чаще всего находится в шейке матки или во влагалище. Если в этих местах развивается неспецифическое воспалительное заболевание (например, хронический или острый эндоцервицит), повышается вероятность развития воспалительного процесса и в эндометрии. Это ведет к повышенному риску инфицирования плодных оболочек, а значит, может спровоцировать самопроизвольное прерывание беременности.
Воспаления влагалища и шейки - это распространенные патологии, осложнения которых можно предупредить. Для этого необходимо вовремя выявлять инфекцию и осуществлять лечебные мероприятия, направленные на ее устранение.
На основе анализов мазков можно заподозрить то или иное заболевание и составить план дальнейших диагностических мероприятий, уточнить их последовательность и объем.
Процесс лечения выявленных инфекционных заболеваний на ранних сроках связан с большими сложностями. Ведь до 12 недель беременности применение многих эффективных медикаментов ограничивается из-за опасности причинить вред плоду.
Однако, если инфекционный процесс запущен, допустимо использование некоторых медицинских средств (антибиотиков местного или общего действия), так как польза применения превышает возможные риски. Также лекарственные препараты применяются в случаях осложненной беременности и структурно-функциональной неполноценности шейки матки.
Самолечение недопустимо, поскольку самостоятельный выбор лекарств может негативно повлиять на течение беременности. Схему лечения может подобрать только врач, а прием медикаментов осуществляется под строгим медицинским контролем.
Профилактика
Для предупреждения инфицирования плода следует передерживаться следующих рекомендаций:
- При планировании беременности следует сначала провести обследование обоих родителей на наличие у них скрытых инфекций передающихся половым путем.
- Во время беременности регулярно сдавать анализы и мазки из влагалища.
- Гигиена половых путей и гигиена семейных отношений.
- Здоровый образ жизни и правильное питание.
- В период эпидемий ограничить посещение общественных мест.
Эндокринные причины невынашивания беременности
Примерно у каждой пятой женщины, не выносившей ребенка, наблюдаются какие-либо эндокринные расстройства. Основные их них: сахарный диабет, дисфункция щитовидной железы, нарушения в работе надпочечников, недостаточность лютеиновой фазы цикла. Эндокринный фактор очень важен для вынашивания беременности. Ведь для того, чтобы эндометрий был полностью подготовлен к имплантации плодного яйца, женский организм должен поддерживать определенный уровень эстрогенов и прогестерона и сохранять нормальное соотношение этих гормонов. Особенно это касается второй фазы цикла. Обследование женщин с диагнозом привычного невынашивания показало, что у 40% из них имеется неполноценность лютеиновой фазы или отсутствие овуляции. Эта же патология присутствует почти у трети пациенток, страдающих бесплодием при регулярных менструациях.
При неполноценной второй фазе цикла нередко отмечаются нарушения в созревании фолликулов, неполноценность овуляции и желтого тела. Неспособность яичников полностью справляться со своей гормональной функцией приводит к снижению концентрации эстрогена и неправильному соотношению эстрогенов и прогестерона. Прежде всего, это проявляется в период лютеиновой фазы.
Патологии созревания фолликулов чаще всего связаны с дисфункцией яичников после длительного воспалительного процесса или хирургического вмешательства. Прежде всего, это касается женщин, достигших возраста 35 лет. Нарушенный гормональный фон неизбежно приводит к патологиями структуры эндометрия, из-за чего становится невозможной имплантация плодного яйца. А при неполноценности желтого тела выделяется слишком мало прогестерона, что ведет к самопроизвольному прерыванию беременности на ранних этапах. В этом случае для сохранения беременности показан прием прогестерона в виде медицинского препарата.
Гиперандрогения – состояние, связанное с патологиями надпочечников или яичников и проявляющееся ростом уровня андрогенов. Это нарушение обнаруживается примерно у 20-40% женщин с самопроизвольно прервавшейся беременностью. При гиперандрогении (независимо от ее формы) беременность прерывается рано, чаще всего из-за таких патологий, как замершая беременность или анэмбриония.
С каждым последующим прерыванием беременности проблема усугубляется, гормональные нарушения становятся более выраженными, и в итоге может развиться вторичное бесплодие (примерно в каждом четвертом случае).
У женщин, страдающих гиперандрогенией, бывают три критических периода в развитии беременности: первый - в 12-13 недель, второй – в 23-24 недели, и третий – в 27-28 недель беременности.
Если гиперандрогения была диагностирована у женщины до наступления беременности, необходим подготовительный курс дексаметазона. Его дозировки назначаются в индивидуальном порядке, а лечение осуществляется под строгим врачебным контролем. Концентрация андрогенов в крови проверяется один раз в месяц. Такой курс обычно длится от полгода до до года. Если за это время беременность не случилась, есть все основания подозревать вторичное бесплодие. Терапию продолжают и во время беременности. Ее продолжительность зависит от динамики уровня гормонов в крови, течения беременности, наличия угрозы выкидыша. В зависимости от состояния пациентки прием препарата прекращают в период с 16 до 36 недель беременности.
Если у пациентки с прервавшейся беременностью выявлены проблемы со щитовидной железой (аутоиммунный тиреоидит, гипер- или гипотиреоз), заболевание необходимо пролечить перед тем, как планировать следующую беременность. После наступления беременности наблюдение за функцией щитовидной железы необходимо продолжить.
При сахарном диабете беременная должна регулярно наблюдаться у эндокринолога и проходить курс терапии по поводу основного заболевания. Диагноз «сахарный диабет» должен приниматься во внимание и врачом-гинекологом при ведении беременности, поскольку вопрос о способе родоразрешения будет решаться, исходя из особенностей организма пациентки, возможно это будет кесарево сечение.
Аутоиммунные причины невынашивания беременности
Прерывание беременности, связанное с иммунными проблемами, – весьма распространенная патология. Ее частота колеблется в пределах 40-50%. Медицинские исследования в этой области позволили выявить две основные группы иммунных нарушений: в гуморальном и в клеточном звене. Гуморальные патологии ассоциированы с антифосфолипидным синдромом. В случае невынашивания, связанного с иммунными нарушениями на клеточном уровне, организм беременной реагирует на антигены отца. В подобных ситуациях явно прослеживается взаимозависимость иммунных и гормональных факторов. Главная роль здесь отводится прогестерону, поскольку этот гормон способствует нормализации иммунного ответа в начале беременности. Многие медики, столкнувшись с необъяснимым прерыванием беременности, связывают его именно с проблемами в клеточном или гуморальном звене иммунитета.
Огромное значение для сохранения беременности на начальных этапах имеет воздействие на рецепторы прогестерона. Вот почему препараты этого гормона рекомендуют для подготовки к беременности и профилактики ее прерывания на ранних сроках. Иммуномодулирующий эффект прогестерона способствует улучшению состояния эндометрия, поддерживает его функцию и снимает напряжение с маточной мускулатуры. Считается, что положительное воздействие прогестерона на тонус и функциональность эндометрия связано с тем, что в нем снижается выработка простогландинов. Кроме того, под влиянием прогестерона блокируется высвобождение медиаторов воспаления, включая цитокин.
Аномалии и патологии половых органов у беременной
В ряде случаев основной причиной самопроизвольного выкидыша становятся органические патологии половой системы. Их подразделяют на две группы: врожденные и приобретенные. К первой группе относятся различные пороки развития: истмикоцервикальная недостаточность, аномалии развития матки, нарушение ветвления ее сосудов. Во вторую группу входят: миомы, эндометриоз, истмикоцервикальная недостаточность, синдром Ашермана. У беременных, имеющих одну из таких патологий, беременность прерывается на 30 % чаще, чем у других женщин. Однако довольно часто женщины, имеющие какую-либо аномалию матки, благополучно донашивают беременность до конца.
Причины самопроизвольно выкидыша у беременных с аномалиями матки такие:
- невозможность имплантации оплодотворенной яйцеклетки;
- высокая возбудимость матки при ее инфантильность;
- нарушение секреторных превращений эндометрия из-за пониженной васкуляризации;
- особенности функционирования миометрия;
- близкое расположение внутренних половых органов.
Причем угроза существует не только на ранних сроках. Так, у женщин с внутриматочной перегородкой риск выкидыша достигает 60%, и чаще всего он случается уже во 2-м триместре. На ранних сроках беременность прерывается, если эмбрион прикрепляется в месте перегородки. Это связано с нарушениями плацентации и неполноценностью эндометрия на этом участке.
Невынашивание беременности при патологиях отхождения и ветвления артерий матки объясняется тем, что плацента и эмбрион плохо снабжаются кровью. Большинство самопроизвольных выкидышей (до 80%), связанных с данной патологией, происходит из-за внутриматочных синехий. Вероятность невынашивания в каждом случае зависит от степени выраженности синехий и их расположения.
Механизмы, приводящие к самопроизвольным абортам при эндометриозе, до сих пор полностью не объяснены. Возможно, проблема обусловлена не только состоянием миометрия и эндометрия, но и патологиями иммунного характера.
Невынашивание беременности при миомах обусловлено нехваткой прогестерона, слишком интенсивной сократительной деятельностью маточных мышц, нарушением пространственных отношений между быстро развивающимся эмбрионом и миоматозными узлами.
Истмико-цервикальная недостаточность, как причина невынашевания беременности
Эта патология чаще всего связана с травматизацией шейки матки при различных вмешательствах (операции, аборты) и в результате родов. Истмикоцервикальная недостаточность - довольно распространенная проблема, ее частота достигает 13%. Течение беременности у женщин с истмико-цервикальной недостаточностью часто кажется благополучным, без каких-либо симптомов, позволяющих подозревать угрозу. Беременные обычно ни на что не жалуются. Тонус матки определяется как соответствующий норме.
Влагалищный осмотр позволяет определить, что шейка размягчена и укорочена, шеечный канал расширен. Под действием слишком высокого давления внутри матки плодные оболочки начинают выступать в шеечный канал, что повышает вероятность их инфицирования и вскрытия.
Связанное с истмико-цервикальной недостаточностью прерывание беременности обычно происходит уже во 2-м или даже в 3-м триместре. Первый его признак - преждевременное отхождение вод. В последнее время медики отмечают неуклонный рост количества случаев функциональной истмико-цервикальной недостаточности, которая была вызвана эндокринными и гормональными патологиями.
Главный метод коррекции этого состояния – наложение на шейку матки швов. Но этот вопрос для каждой женщины решается в индивидуальном порядке. Наиболее благоприятный период для такой процедуры – 14-16 недель. Иногда наложение швов выполняют на боле поздних сроках (22-24 недели). Если беременность развивается благоприятно, швы обычно снимают в 37-38 недель, или в другое время при признаках начала родовой деятельности.
Резус-конфликт, как причина невынашевания беременности
Невынашивание беременности при резус-конфликте встречается довольно часто, особенно при второй и последующих беременностях. Резус-конфликт проявляется в том, что материнский организм воспринимает плод как чужеродное тело и всеми способами пытается от него избавится, для этого иммунная система матери начинает вырабатывать антитела к эритроцитам плода содержащим чужеродный белок.
Самопроизвольный аборт, внутриутробная гибель плода, преждевременные роды могут случится на любом сроке беременности. В дальнейшем осложнения резус-конфликта могут привести к "привычному невынашиванию" и бесплодию.
Единственный способ лечения резус-конфликта заключается в внутриутробном переливание крови плоду и максимальном продление срока беременности пока позволяет состояние здоровья ребенка. Для оценки его состояния используют: УЗИ, допплерографию, кардиотокографию, а также амниоцентез и кордоцентез. Если жизнь ребенка подвергается риску, то принимают решение о родоразрешение.
Профилактика
При планировании беременности следует определить резус-фактор обоих родителей. Если мать имеет резус-отрицательный фактор, а отец положительный, то гипотетически возможен резус-конфликт при условии, что плод будет иметь положительный резус. Такая беременная должна наблюдаться у гинеколога, и на 28 неделе беременности она подлежит вакцинации антирезусным иммуноглобулином, если у нее в крови не будут определятся антитела. Когда она родит или будет иной исход беременности, в течение 72 часов выполняют повторную вакцинацию.
Другие причины прерывания беременности
На долю всех остальных причин, приводящих к прерыванию беременности, приходится около 10%. Таких неблагоприятных факторов довольно много. Эти и сильные стрессы, и нервное перенапряжение, и чрезмерные физические нагрузки, и секс во время беременности. Также к самопроизвольному аборту может привести плохая экологическая обстановка, лучевая терапия, прием медикаментозных средств, различные инфекционные заболевания, проблемы со здоровьем у отца (включая патологии сперматогенеза).
Заключение
Очень важно принять все возможные меры, чтобы не допустить самопроизвольного прерывания беременности. Особенно это касается женщин, имеющих ту или иную патологию и входящих в группу повышенного риска. Планируя беременность, необходимо пройти все необходимые медицинские обследования. А если выкидыши в прошлом уже случались, то потребуется и дополнительная диагностика. Выявление возможной причины невынашивания беременности и рекомендованный по результатам обследований курс лечения помогут женщине снизить вероятность угрозы прерывания и благополучно родить здорового ребенка.
комментарии к статье
0