Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
- Когда должна отслаиваться плацента
- Причины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты
- Классификация преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты
- Симптомы преждевременной отслойки плаценты
- Диагностика преждевременной отслойки плаценты
- Ведение беременности и родов при отслойке плаценты
- Осложнения и последствия преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты
- Прогноз
- Необходимые меры профилактики
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - это патологическое состояние, выражающееся в несвоевременном отделении плаценты, которое происходит во время беременности или в процессе родов перед рождением плода, а не после как при нормальном течение родовой деятельности.
Когда должна отслаиваться плацента
Плацента – «детское место», формируется в период беременности и служит связующим звеном материнского организма с плодом. Этот многофункциональный орган заканчивает свое формирование к 15 – 16 неделе беременности. Плацента - это круглый плоский диск, который с одной стороны (материнской) связан со стенкой матки при помощи кровеносных сосудов, а с другой (плодовой) соединяется с плодом при помощи пуповины. Нормально расположенная плацента находится в дне матки по передней или задней стенке, а ее нижний край расположен в 7 см или выше от внутреннего зева.
При благоприятной родовой деятельности плацента «отходит» в третьем периоде родовой деятельности после рождения ребенка. В норме плацента отделяется полностью двумя возможными способами:
• центральная отслойка, когда отделение плаценты начинается от маточной поверхности с центра, в месте отслойки образуется ретрохориальная гематома, она распространяется и приводит к постепенному полному отделению плаценты, сначала рождается плацента плодной поверхностью, а затем изливается накопившиеся кровь.
• краевая отслойка, когда отделение плаценты начинается с краев, кровь постепенно подтекает, а затем рождается плацента материнской стороной.
Если нормально расположенная плацента отслаивается в период течения беременности или в двух первых периодах родовой деятельности, то это патология. Она является тяжелой формой осложнения и, нередко, приводит к материнскому и перинатальному летальному исходу. Встречается довольно редко, в процентном соотношении составляет до 1,5% случаев. Чаще всего преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты проходит с обильной кровопотерей, развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома (диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови).
В группу риска входят будущие мамы, у которых:
- преждевременные роды в анамнезе;
- матка, имеющая аномалии в развитии;
- инфекционные заболевания мочеполовой системы;
- многоводная беременность;
- многоплодная беременность (особенно монохориальная);
- переношенная беременность;
- тазовое предлежание плода;
- заболевания иммунной и эндокринной систем.
Причины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты
Как таковой, прямой причины вызывающей отслойку нормально расположенной плаценты нет. Это патологическое состояние может развиться на фоне полностью благополучной беременности.
Предполагается, что первопричиной образования такого серьезного осложнения могут быть механические факторы, а именно:
- травматизм живота беременной женщины;
- перерастяжение матки из-за многоводия, крупного плода или многоплодной беременности;
- давление матки на нижнюю полую вену;
- короткая пуповина;
- быстрое отхождение околоплодных вод;
- аномалия родовой деятельности;
- неправильное стимулирование родов.
Считается также, что данная патология является системным проявлением скрыто протекающего заболевания беременной женщины. К этиологическим факторам, которые могут вызывать отслойку плаценты относится:
1. Артериальная гипотензия, спровоцированная беременностью.
2. Гипертоническая болезнь или повышение артериального давления во время беременности.
3. Тяжелые формы гестоза.
4. Пиелонефрит.
5. Заболевания кровеносной системы и пороки сердца.
6. Аллергические реакции.
7. Сахарный диабет.
8. Несовместимость группы крови мамы и ребенка.
9. Резус конфликт между матерью и плодом.
10. Болезни щитовидной железы и т.п.
На развитие данной патологии немаловажное влияние оказывает и возраст первородящей женщины – слишком юный или излишне зрелый.
Классификация преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты
Как таковой классификации преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты не существует.
Клиническая картина предполагает три степени патологии:
- легкую (отслойка небольшого участка плаценты),
- среднюю (отслойка 1/4 поверхности плаценты),
- тяжелую (отслойка более 2/3 поверхности плаценты).
Отслойка плаценты также различается по площади:
- частичная (прогрессирующая или непрогрессирующая),
- полная или тотальная отслойка.
Классификация по виду кровотечения
- отслойка плаценты с наружным кровотечением, когда кровь выделяется из влагалища;
- отслойка плаценты с внутренним или скрытым кровотечением, когда кровь скапливается между плацентой и стенкой матки с образованием ретроплацентарной гематомой;
- отслойка со смешанным кровотечением, когда есть видимое и скрытое кровотечение одновременно.
Симптомы преждевременной отслойки плаценты
Основные признаки при отслойке плаценты
1. Кровотечение.
2. Боль в животе и поясничной области.
3. Гипертонус матки.
4. Гипоксия плода.
Легкая форма отслойки плаценты во время родов может не иметь симптомов, диагностируют по окончании родового процесса. В период беременности она может проявиться в виде небольших кровянистых выделений, но состояние беременной при этом не ухудшается, матка остается в нормальном тонусе или слегка выше, сердцебиение плода хорошо прослушивается и находится в границах нормы.
Тяжелая форма патологии сопровождается обильным кровотечением и болью. Отслойка плаценты, как говорилось выше, вызывает кровотечения - внутренние, наружные или комбинированные.
Внутреннее кровотечение представляет наибольший риск, так как оно может диагностироваться не сразу и привести к геморрагическому шоку (острой и объемной кровопотерей). Плод в это время подвергается кислородному голоданию.
Сила кровотечения зависит от нескольких факторов:
- места отслойки плаценты;
- площади отслойки;
- выраженности сосудов;
- состояния свертываемости крови.
Часто, при незначительном участке отслойки плаценты после образования ретроплацентарной гематомы, происходит тромбирование маточных сосудов. В этом случае процесс отслойки плаценты останавливается и кровотечение прекращается.
При формировании отслоения плаценты у края, кровь проникает в пространство между стенкой матки и оболочками плода. Далее она попадает во влагалище женщины, чем и обосновано наружное кровотечение. Кровь появившаяся сразу после краевой отслойки плаценты, отличается ярко алым цветом. Если процесс отслойки имеет более давний срок, то кровь приобретает насыщенный темно-бурый цвет.
Наружное кровотечение может не появиться или появиться позже, если гематома образуется непосредственно по центру плаценты. В этом случае происходит образование большой маточно-плацентарной гематомы, которая не может найти выход из влагалища. В результате этого происходит растягивание плацентарной площадки, что характерно для состояния маточно-плацентарной апоплексии (матка Кувелера). Мышечная оболочка стенок матки наполняется кровью, нарушается серозный покров. Далее, матка «разрывается» и кровь поступает в брюшину. Появляется резкая боль в поясничном отделе, плод начинает активно двигаться, изменяются показатели его сердцебиения. В таких случаях требуется срочное хирургическое вмешательство. Впервые это состояние было описано гинекологом из Франции А. Кувелером. При ее прорыве кровь будет бурой со сгустками.
В тяжелых случаях отслоения плаценты наблюдают:
- быстрое ухудшение общего состояния пациентки;
- нарушение гемодинамики;
- падение артериального давления;
- возможность развития геморрагического шока.
При локализации плаценты по передней стенке матки, есть возможность определить выпуклость, указывающую на место ее отслойки. Это можно сделать методом пальпации.
При локализации плаценты по задней стенке матки нет сильных болезненных ощущений при наружном кровотечении. Беременная женщина испытывает сильную слабость. Кожный покров бледнеет, становится холодным и влажным.
У женщины могут наблюдаться:
- рвотные позывы;
- головокружение;
- бессилие;
- вздутие живота;
- снижение артериального давления;
- учащенное сердцебиение.
Осложнение от отслойки плаценты опасно для плода, так как он начинает испытывать недостаток кислорода. Если площадь отслойки составляет более трети, то вероятна его гибель.
Чем больше отрезок времени от начала процесса патологии до начала родовой деятельности при сильном кровотечении, тем больше вероятность нарушений свертываемости крови. Если не будут приняты экстренные меры по родоразрешению и переливанию крови, то можно потерять роженицу и плод.
Диагностика преждевременной отслойки плаценты
Диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты складывается из сведений медицинского обследования и клинической картины. Установить точные данные площади и величины отслойки возможно с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Если происходит незначительная отслойка, то диагностика проводится с использованием ретроспективных методов. Ключевой момент в диагностировании осложнения – установление объема потери крови и анализ общего самочувствия женщины. Врач обязан внимательно отнестись к ее жалобам. Пациентки, имеющие серьезное осложнение - гестоз, должны находиться под особым контролем.
Симптомами внутреннего кровотечения являются:
- боль;
- учащенный пульс;
- резкое понижение артериального давления (артериальная гипотония).
Кроме этого наблюдается изменения формы матки и повышенный ее тонус. При преждевременной отслойке плаценты в период родовой деятельности происходит ослабление схваток, отсутствует расслабление матки между ними. Наблюдается повышающийся уровень гипоксии и асфиксии плода, что приводит к нарушениям его сердечного ритма.
Ведение беременности и родов при отслойке плаценты
Метод лечения преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты назначается исходя из следующих данных:
- объем и величина потери крови;
- общее состояние пациентки;
- параметрические данные о состоянии плода;
- срок беременности;
- прогрессирует или не прогрессирует патологическое состояние;
- наличие изменений гемостаза и т.п.
Но чаще всего прибегают к родоразрешению при помощи кесарева сечения, так как в большинстве случаев симптоматика ярко выражена, и операция - единственный способ сохранить жизнь матери и плода.
Консервативное лечение при преждевременной отслойке плаценты
Консервативный способ лечения назначается при незначительной не прогрессирующей отслойке плаценты во время беременности, то есть:
- при отсутствии сильного кровотечения (внутреннего и наружного);
- удовлетворительного состояния плода;
- отсутствии анемии у беременной;
- общего удовлетворительного состояния здоровья беременной женщины.
Методы лечения отслойки консервативным способом
Выжидающая тактика осуществляется только в условиях стационара под пристальным контролем врачей, где при любом ухудшение состояния беременной или плода проводят родоразрешение путем кесарева сечения.
Тактика врачей заключается в следующем:
1. Беременной женщине необходимо строго соблюдать постельный режим.
2. Постоянный контроль пульса и артериального давления.
2. Контроль за показателями общего анализа крови (гемоглобином и тромбоцитами) и коагулограмма (для предупреждения развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - синдром ДВС).
3. Беременной регулярно проводят ультразвуковое исследование, допплерометрию, и кардиотокографию.
4. Проведение мероприятий направленных на снятие гипертонуса матки (введение медленно капельно бета – адреномиметика гинипрала).
5. Профилактика синдрома дыхательных расстройств при недоношенной беременности на сроке 24 – 34 недели при помощи глюкокортикоидных гормонов (дексаметазон), чтобы в случае родоразрешения подготовить легкие новорожденного к функционированию.
6. Применение кровоостанавливающей терапии (транексамовая кислота сначала внутривенно, а затем в таблетках). Кроме этого может быть показано переливание крови, плазмы или факторов свертывания крови.
Ведение родов при преждевременной отслойке плаценты
Если отслойка плаценты носит ярко выраженный характер, то по медицинским показаниям назначается срочное кесарево сечение. Это происходит в независимости от срока беременности или в процессе родов. В случае если у беременной женщины диагностирована матка Кувелера, то по окончании кесарева сечения показано проведение экстирпации матки без придатков.
Если у женщины с легкой степенью преждевременной отслойки плаценты отсутствует родовая деятельность, то категорически запрещено искусственное вскрытие плодного пузыря. Это действие может привести к снижению давления внутри матки и ускорить преждевременную отслойку. Тут применяют выжидательную тактику, если при этом врачи считают, что роды возможны естественным путем, а состояние беременной и плода удовлетворительные. При любом усиление кровотечения применяют кесарево сечение, даже если состояние матери и плода не ухудшились.
Возникновение преждевременной отслойки плаценты в период родовой деятельности при хорошем раскрытии шейки матки позволяет завершить родовой процесс естественным путем. При условии, что головка плода и размеры таза совместимы, небольшая кровопотеря, удовлетворительное состояние матери и ребенка, регулярные схватки. В данном случае рекомендовано вскрытие плодного пузыря (амниотомия), как лечебная и диагностическая процедура. Лечебная, так как головка плода продвигаясь по родовым путям прижимает сосуды в отслоившейся части плаценты и останавливает кровотечение. А как диагностическая, так как можно оценить характер вод, если они будут зелеными, то плод страдает и следует провести экстренно кесарево сечение. Для благоприятного исхода роды проходят под контролем мониторинга, который отслеживает сократительную деятельность матки и сердцебиение плода.
При обширном кровотечение, если головка плода не вошла в малый таз принимается решение о родоразрешении при помощи кесарева сечения. Если же головка уже находится в родовых путях, то оперативный способ невыполним. В таких случаях прибегают к влагалищным родоразрешающим манипуляциям: наложение выходных акушерских щипцов или вакуум – экстрактора, которые позволяют ускорить рождение ребенка.
По завершении родового процесса требуется:
- вручную отделить плаценту и послед;
- обследовать шейку матки и влагалище на исключение повреждений и кровотечений.
Если в результате медицинского обследования будут обнаружены повреждения стенок влагалища и матки, они должны быть зашиты.
Осложнения и последствия преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты
1. Матка Кувелера - может привести к удалению матки и как следствие к бесплодности в дальнейшем.
2. Геморрагический шок и большая кровопотеря могут привести к летальному исходу.
3. ДВС – синдром, который приводит к неконтролируемым кровотечениям из любых органов.
4. Гибель плода внутриутробная или после рождения из-за острой гипоксии.
5. Неврологическая симптоматика у ребенка после рождения (судороги, психическое и речевое отставание от сверстников, синдром гиперактивности, ММД, ДЦП).
6. У недоношенных детей часто развивается респираторный дистресс–синдром из-за недостаточного количества сурфактанта в легких. Ребенок переводится на искусственную вентиляцию легких.
Прогноз
Если начало отслойки плаценты было выявлено сразу и были приняты соответствующие меры лечения, то прогноз относительно благоприятный, как для матери так и для плода. При задержке диагностики и соответственно лечения риск для жизни плода и матери резко возрастает. В некоторых случаях кровотечение останавливается само собой.
Необходимые меры профилактики
Предугадать преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты невозможно, но соблюдение следующих правил может снизить риск ее возникновения:
- Заблаговременное планирование беременности.
- Постановка на учет до 12 недель беременности.
- Установление факторов риска у беременной на ранних сроках.
- Прохождение пренатального скрининга.
- Своевременное лечение выявленных осложнений и заболеваний во время беременности.
- Постоянный медицинский контроль за беременностью и регулярная сдача анализов.
Под особым врачебным контролем находятся беременные женщины, у которых диагностировано заболевание «гестоз». Если амбулаторное лечение не дает эффект, то пациентке показана госпитализация на сроке 38 недель беременности с последующим родоразрешением.
комментарии к статье
0