Персистенция фолликула: причины возникновения и симптоматика аномалии
«Персистирующий фолликул, что это такое, возможна ли беременность?» - этот вопрос часто задают пациентки гинекологу, но однозначно на него ответить нельзя. Попробуем разобраться: отсутствие выхода ооцита — норма или патология, и какие меры необходимы, чтобы справиться с ситуацией и в перспективе стать счастливой мамой.
У каждой женщины фертильного возраста в норме ежемесячно циклично под действием гормональных факторов происходят изменения в системе репродукции. Природа готовит представительницу прекрасного пола к беременности, для которой необходима хотя бы одна полноценная вышедшая яйцеклетка, развитый слой эндометрия и слияние этой женской половой клетки со сперматозоидом. В одной из циклических фаз в яичнике созревает несколько фолликулов, но только один будет доминировать. Именно оттуда выйдет яйцеклетка, а в яичнике еще в течение нескольких дней останется желтое тело, обеспечивающее гормональную поддержку.
Причины персистенции фолликула
Образование фолликулов происходит под влиянием фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов передней доли гипофиза. В первую фазу менструального цикла в правом или левом яичнике формируется один — два доминантных фолликула под действием ФСГ (при оплодотворении в этом случае получится двойня). В норме во вторую фазу из фолликула проклевывается яйцеклетка и попадает в маточную трубу. Дефицит уровня ЛГ срывает овуляцию, фолликул существует длительно, затем подвергается редукции, и весь этот период зрелая фолликулярная ткань продолжает синтезировать эстрогены. Под их влиянием происходит гиперплазия эндометрия. Овуляции нет, т.е. беременность невозможна. Впервые данный патологический процесс был описан в начале 20 века немецким гинекологом Р. Шредером, и в некоторых источниках состояние упоминается как геморрагическая метропатия или болезнь Шредера. Спустя некоторое время исследователи установили, что данные изменения чаще регистрируют у девушек в период пубертата и женщин старше 40 лет, при этом они носят непостоянный характер.
Основной патогенетический фактор — нарушение синтеза лютеинизирующего гормона в гипофизе. Сбой может произойти в любом отделе гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы. К нарушению выработки ЛГ при нормальной эстрогенной насыщенности приводит следующее:
• Патологии гипоталамуса и гипофиза. Наиболее часто регистрируют нарушение синтеза многих гормонов, но изолированно выработка лютеинизирующего гормона наблюдается при новообразованиях в данных областях и прочих изменениях, протекающих на фоне менингита, энцефалита, инсульта. Низкий уровень этого гормона зафиксирован у пациенток с аутоиммунными заболеваниями и получивших лучевую терапию по поводу лечения опухолевой патологии.
• Нестабильность гормонального фона. Колебания уровня гормонов закономерны в период полового созревания, перед наступлением и во время климакса, после родов и прерывания беременности. В период климактерия несинхронная продукция люлиберина (ГнРГ), ЛГ и ФСГ — основная причина персистенции фолликула. Положение усугубляет инволютивная атрофия эпифиза, так как синтез мелатонина, поддерживающего нормальную выработку лютеинизирующего гормона, уменьшен.
• Прием некоторых лекарственных средств. Производство ЛГ нарушает прием препаратов, влияющих на функцию гипофиза. В первую очередь в эту группу входят гормональные лекарства (прогестины, антагонисты гормонов), сердечные гликозиды, фенотиазины. Песистирующий фолликул диагностируют у женщин, получающих в качестве средств предохранения от беременности препараты (моно или комбинированные) с высоким содержанием эстрогенов.
• Стрессы и физические перегрузки. Пребывание в состояние стрессовой ситуации, тяжелый физический труд, нерациональный отдых приводят к возрастанию уровня АКТГ, под его воздействием уменьшается синтез лютропина. Стресс нарушает секрецию ГнРГ и, соответственно, ЛГ. Аналогичный механизм рассматривают, как основу ановуляциии на фоне нервной анорексии и аменореи, вызванной интенсивными занятиями спортом.
Классификация
Патологию систематизируют, опираясь на клинические варианты персистенции фолликулов в зависимости от длительности периода, в который сохраняется гормональная активность фолликулярной ткани. Выделяют два варианта течения расстройства:
• Кратковременная ритмическая персистенция. Развивается в любом возрасте под действием неблагоприятных эндогенных и экзогенных факторов, зрелый фолликул сохраняется в течении 20-40 дней, затем появляются менструально-подобные выделения.
• Длительная персистенция (синоним: болезнь Шредера). Пиковый возраст 13-15 и 47-51 лет (пубертат и преклимактеий). После длительной задержки наступает атрезия фолликула и обильное продолжительное кровотечение.
Клинические проявления
Ведущий симптом - ановуляторное дисфункциональное маточное кровотечение. Менструальный цикл нерегулярный, промежуток между периодами в среднем составляет 35-40 дней, иногда больше. Реже менструальноподобные кровотечения появляются 2-4 раза в год. При кратковременной форме персистирования кровянистые выделения не отличаются от обычной менструации. У женщин фертильного возраста отсутствует желанная беременность, что является основной жалобой при обращении на консультацию гинеколога. В ряде наблюдений появляются тянущие боли слева или справа в проекции яичников.
Опасность состояния в том, что при длительной персистенции фолликула есть вероятность образования, роста и разрыва фолликулярной кисты яичника. Новообразование может достигать 50 мм в диаметре, из-за компрессии близлежащих структур присоединяется выраженный болевой синдром. Излитие содержимого кисты в брюшную полость — ургентное состояние, сопровождающееся массивным кровотечением.
Периодическая длительная кровопотеря при обильных метроррагиях приводит к развитию железодефицитной анемии. Гипоэстрогения, типичная для постоянной персистенции, может инициировать злокачественное перерождение эндометрия, эндометриоз, дисплазию шейки матки, миому. Маммологи отмечают развитие фиброзной мастопатии, рака молочной железы при длительной стимуляции эстрогенами органов-мишеней.
Диагностические мероприятия
Врач может заподозрить диагноз при обращении пациентки с жалобами на нарушение менструального цикла, задержку менструации, отсутствие желанной беременности. Необходимо отметить, что подобная симптоматика непатогномонична и может сопровождать ряд других гинекологических заболеваний, поэтому окончательный диагноз устанавливают после проведенного обследования. Алгоритм диагностики включает:
• Мониторинг фолликулогенеза. Это основной способ, наглядно подтверждающий персистенцию. До начала менструального кровотечения в яичнике присутствует один или более доминантных фолликулов со средними размерами от 18-26 мм. Нет признаков овуляции, желтое тело не развивается, свободная жидкость в ретроматочном пространстве отсутствует.
• Оценку гормонального профиля. Выпадение из менструального цикла лютеиновой фазы подтверждается высоким уровнем эстрадиола, прогестерон во второй фазе в норме, прегнандиол мочи снижен. Концентрация ФСГ повышено, ЛГ — уменьшено, секретирование гонадотропинов неритмично.
• Ультразвуковое сканирование. УЗИ яичников лоцирует изменения, типичные для состояния гиперэстрогении:
1. гиперплазию эндометрия;
2. увеличение матки в размерах;
3. мелкокистозную дегенерацию овариальной ткани при ритмическом персистировании;
4. поликистозное изменение тканей яичника с увеличением их размеров у пациенток с болезнь Шредера.
Верификация диагноза возможна с помощью морфологического исследования биоптата эндометрия. В биоматериале, полученном при гистероскопии или диагностическом выскабливании, определяют избыточную пролиферацию, вариативную гиперплазию эндометрия:
• железисто-кистозную;
• аденоматозную;
• полипозную;
• атипичную.
Слизистая может подвергаться дисплазии.
Как дополнительный способ обследования может быть выполнена кольпоскопия. Исследование обосновано, так как на фоне длительной гиперэстрогении ожидаемы изменения со стороны шейки матки:
• гипертрофия и гиперплазия;
• формирование псевдоэрозий;
• эндоцервициты и цервициты;
• лейкоплакия;
• дисплазия.
В общем анализе крови выявляют анемию (низкий уровень гемоглобина).
Дифференциальная диагностика проводится с беременностью, преждевременным истощением яичников (ранний климакс), дисфункциональными нарушениями при оофоритах, аднекситах, опухолевой патологии и пр. Обоснована консультация эндокринолога, онколога в зависимости от клинической ситуации.
Лечение
Основные действия терапии направлены на нормализацию гормонального фона, восстановление менструального цикла, фертильности, предупреждение осложнений, характерных для гиперэстрогении. Препараты при фолликулярной персистенции включают:
• Комбинированные оральные контрацептивы. Использование лекарств из данной группы способствует восстановлению менструального цикла после отмены приема КОК.
• Гестагены. Прогестины обеспечивают блокировку избыточной пролиферации, воздействуют на эндометрий, что способствует его нормальной трансформации. На фоне терапии снижается риск развития опухолевых процессов, поддерживаемых гиперэстрогенией.
• Проведение циклической эстроген-гестагенной терапии. Схема обеспечивает больший контроль над выработкой половых гормонов. Эффект от применения аналогичен таковому от приема комбинированных оральных контрацептивов, но лекарства имеют большую вариативность в назначении.
• Циклическое применение хорионического гонадотропина и прогестинов. Альтернатива эстроген-гесатагенным схемам при гиперэстрогении. За счет лютеинизирующего эффекта стимулируется овуляция, а прогестины нормализуют состояние эндометрия, пригодное для имплантации эмбриона.
• Антагонисты ГнРГ. Влияют на основное звено патогенеза - нарушение работы гипоталамо-гипофизарной оси. Используют при гиперэстрогении, антагонисты ГнРГ обладают селективностью действия в зависимости от степени выраженности повышения уровня эстрогенов крови.
• Аналоги лютеинизирующего гормона. Устраняют дефицит лютропина, оказывают стимулирующее действие на овуляцию, способствуют развитию желтого тела. Усиливают фолликулярную секрецию, поэтому при лечении периодически контролируют гормональный фон.
Симптоматическая терапия направлена на коррекцию низкого уровня гемоглобина и включает противоанемические препараты, витамины, при неэффективности консервативных мер и прогрессировании кровотечения выполняют оперативное вмешательство.
Дополнительно применяют утеротоники, антигеморрагические и гемостатические средства, монофазные комбинированные оральные контрацептивы. Иногда остановить кровотечение можно исключительно с помощью выскабливания внутреннего слоя матки.
Женщине рекомендуют питаться сбалансированно, с достаточным калоражем рациона и содержанием витаминно-минеральных комплексов. Физиотерапевтические процедуры — электрофорез с медью, гинекологический массаж, шейно-лицевая гальванизация способствуют нормализации гормонального фона.
Прогноз и профилактика
Своевременное выявление персистенции фолликула, применение современных методов диагностики и лечения позволяют восстановить фертильность. Персистенция фолликула, связанная с климактерическим периодом не требует активных действий, но женщина нуждается в динамическом наблюдении. Мероприятия с подтвержденной эффективностью в предотвращении патологии отсутствуют, но здоровый образ жизни, нормализация режима труда и отдыха, прием препаратов только по назначению врача считаются важными звеньями для сохранения женского здоровья.
комментарии к статье
0