Эпидуральная анестезия при родах
Эпидуральная анестезия (ЭА) – разновидность нейроаксиальной блокады: воздействие используемых препаратов направлено на проводимость корешков спинного мозга. Метод предполагает введение обезболивающего вещества в межпозвонковое пространство на уровне поясничного отдела спины. Происходит потеря чувствительности области таза и ног до коленей. Эпидуральная анестезия обезболивает и корректирует различные функциональные нарушения. Несмотря на преимущества, имеет недостатки, чем представляет высокий риск для здоровья матери и плода.
Показания к проведению эпидуральной анестезии
В акушерстве выделяют следующие показания к эпидуральной анестезии при естественных родах:
1. Наличие аномалии строения дыхательных путей, при которых интубация трахеи – противопоказана.
2. Преэклампсия и артериальная гипертензия, которая сопровождает патологическое состояние. ЭА в этом случае является приоритетным видом обезболивания, поскольку используемые для неё препараты снижают уровень давления.
3. ЭА применяют в качестве метода выбора при кесаревом сечении. Непременное условие – полное отсутствие противопоказаний, связанных с особенностями состояния здоровья. Решение, делать ли эпидуральную анестезию при родах, женщина принимает совместно с акушером-гинекологом. Только специалист может объективно оценить потенциальные риски для матери и ребёнка.
Но основное показание для проведения ЭА – высокая восприимчивость к болевым ощущениям. В частности, если женщина не может адекватно реагировать на родовую деятельность, чем снижает её эффективность.
Ответная реакция организма на болевые ощущения – развитие множественных физиологических и биохимических процессов. Начинается выработка гормонов стресса – адренокортикотропного, антидиуретического, адренокортикального. Усиливается синтез норадреналина, который оказывает крайне неблагоприятное воздействие на плод, снижает эффективность родовой деятельности. ЭА сокращает концентрацию гормона стресса, улучшая тем самым раскрытие зева матки. Своевременное обезболивание женщины позволяет избежать развития многих осложнений.
Противопоказания
Как и другие манипуляции инвазивного происхождения (предполагающие нарушение целостности тканей), эпидуральное обезболивание имеет противопоказания для проведения.
К их числу относится:
• перенесенные операции на позвоночнике;
• нарушение свёртываемости крови;
• непереносимость препаратов, предназначенных для ЭА;
• патологии центральной нервной системы (спинного или головного мозга);
• поражение кожи на участке планируемого прокола (в области поясницы);
• гипотония (сниженные показатели артериального давления);
• ожирение 2 и более степени (усложняет возможность прокола и даже прощупывания места его выполнения).
Выраженная деформация позвоночника – относительное противопоказание. При проведении ЭА беременным с кифосколиозом тяжёлой формы учитывают несколько важных моментов. Искривление позвоночника создаёт благоприятное условие для накопления гипербарических растворов анестетика внутри изменённых сегментов. Процесс обусловливает недостаточный уровень блока. Также при кифосколиозе сокращён объём цереброспинальной жидкости в субарахноидальном пространстве. Это создаёт риск обеспечения высокого спинального блока, что влечёт негативные последствия.
Поэтому, если нельзя отказаться от проведения ЭА, у пациенток с проблемным строением позвоночника используют низкие дозировки местного анестетика.
Для проведения эпидурального обезболивания зачастую применяют препарат Бупивакаин. Кроме выраженного местно-анестезирующего действия, он характеризуется интенсивной сосудорасширяющей способностью. Учитывая этот фактор, для проведения ЭА Бупивакаином существуют противопоказания:
• закрытоугольная глаукома;
• сердечно-сосудистые заболевания (гипертензия, пороки развития сердца, аритмия);
• эндокринные нарушения (тиреотоксикоз, сахарный диабет).
Эпидуральную анестезию не проводят Бупивакаином, если женщина ранее принимала адреноблокаторы, ингибиторы моноаминоксидазы и трициклические антидепрессанты. Препаратами перечисленных групп устраняют мигрень, панические атаки, аритмию, стенокардию, заболевания щитовидной железы.
Поэтапное выполнение процедуры
Существует алгоритм, как делают эпидуральную анестезию при родах:
1. Для проведения ЭА при естественных родах женщина присаживается на кресло, спиной к анестезиологу, несколько наклонив голову вперёд. Если запланировано проведение кесарева сечения, беременная располагается на операционном столе в так называемой «позе эмбриона». Колени подводит к груди, при этом спина должна находиться параллельно краю стола. Такое положение облегчает доступ к месту прокола. Второй вариант – беременная присаживается на край стола, спиной к врачу, немного подав корпус вперёд.
2. Врач прощупывает позвоночник в поясничной области, обрабатывает этот участок кожи, и путём прокола межпозвонкового пространства, устанавливает катетер. Женщин интересует, больно ли при эпидуральной анестезии делать пункцию, о чём врач заранее предупреждает – действие вызывает заметный дискомфорт. Признак правильного установления катетера – появление капли прозрачной жидкости (это ликвор).
3. Затем врач вводит анестетики, извлекает катетер (или оставляет его для послеродового обезболивания). На место прокола накладывают стерильную повязку, закрепляют её лейкопластырем.
После этого женщина располагается на кресле в родильном зале или на операционном столе (если предстоит проведение кесарева сечения). Чувствительность снижается уже спустя 5-7 мин. после введения анестетика. Показатель действия обезболивающего – беременная не ощущает прикосновения к бедренной части ног. Затем гинекологи приступают к стимуляции или контролю родовой деятельности, при кесаревом сечении – начинают проведение операции.
То, сколько действует эпидуральная анестезия при родах – индивидуально. Но использование ЭА предназначено только для снижения чувствительности в период раскрытия зева матки. Действие ЭА при естественных родах – кратковременное. Это позволяет самостоятельно контролировать схватки, реагировать на рекомендации акушера.
Когда эпидуральное обезболивание проводят перед кесаревым сечением, женщина не ощущает дискомфорт до восстановления чувствительности области малого таза, бёдер. В среднем она возвращается через 2-2,5 часа, после чего родильница может снова двигать ногами, поворачиваться.
Преимущества метода
Плюсы эпидуральной анестезии при родах:
• минимальное воздействие на сердечно-сосудистую и дыхательную систему;
• отсутствие отрицательного влияния на сопутствующие патологии (при их наличии);
• высокая анальгетическая способность во время родов;
• низкий риск развития тромбоэмболии;
• сохранение сознания, возможность наблюдать обстановку родильного зала или операционной;
• быстрое восстановление кишечной перистальтики.
Сохранение обезболивающего эффекта в раннем послеродовом периоде (несколько часов). А если после хирургического вмешательства оставить катетер – в него можно вводить обезболивающие препараты.
Несмотря на проведение операции, во время извлечения плода женщина находится в сознании и может впервые увидеть ребёнка уже во время кесарева сечения.
Недостатки метода
Осложнения после эпидуральной анестезии при родах – нередкое явление. Побочные эффекты классифицируются на ранние и отсроченные явления. Развития некоторых из них невозможно избежать, даже если перед родами беременная проходит тщательную диагностику. В целом уровень блокады при проведении эпидуральной анестезии – менее предсказуем, чем в случае использования эндотрахеального наркоза.
Возможность грудного вскармливания после проведения ЭА до настоящего времени остаётся предметом дискуссий. Препараты, которые применяют для осуществления ЭА, частично насыщают материнское молоко. Потенциально риск для ребёнка – сохраняется.
Последствия эпидуральной анестезии
Основная причина, почему женщины отказываются от проведения ЭА – боязнь побочных эффектов. Последствия эпидуральной анестезии при родах (в том числе – при кесаревом сечении) представляют высокий риск развития. К ним относится токсическое влияние применяемых препаратов на организм матери и плода. Другие неблагоприятные явления ЭА связаны с состоянием спины и в частности – позвоночника.
Последствия для здоровья женщины
Чтобы минимизировать вредоносное влияние Бупивакаина на организм, препарат комбинируют с вазоконстрикторами. Действие не оказывает выраженного влияния на продолжительность обезболивания, но значительно токсичность анестетика. Из-за насыщения крови компонентами препаратов, после родов возможны такие последствия:
• Артериальная гипертензия, которая проявляется повышением показателей давления и головными болями.
• Тошнота, рвота.
• Отсутствие аппетита, горький привкус, расстройство дефекации и мочеиспускания.
• Боль в сердце, одышка.
Зная, чем опасна эпидуральная анестезия при родах, потенциальные риски можно минимизировать. Для этого после транспортировки в палату женщине следует обеспечить нормальный приток свежего воздуха, обильное питьё и инфузионную терапию. При первичном появлении тошноты и нарастании показателей артериального давления вводят Магния сульфат, Церукал, Дибазол и Папаверин.
Последствия для позвоночника
Эпидуральное обезболивание всегда отражается на состоянии позвоночника, имеет последствия для спины, что лишь в 10% случаев зависит от профессионализма врача. Ошибка многих женщин в период после родов – раннее снятие салфетки, закрывающей участок прокола. Попадание бактерий в рану вызывает воспалительный процесс. Поэтому, если болит спина после родов с эпидуральной анестезией, не исключено, что в области прокола развилось нагноение. Также выраженный дискомфорт в позвоночнике – признак повреждения его структур.
Последствия для плода
Эпидуральное обезболивание имеет неблагоприятные последствия для ребенка, затрагивая такие его показатели:
• частоту сердечных сокращений плода;
• метаболическую адаптацию;
• степень насыщения крови кислородом (происходит гипоксия – кислородное голодание);
• концентрацию стрессорных гормонов в крови;
• терморегуляцию;
• уровень артериального и центрального венозного давления;
• состояние иммунитета.
ЭА нарушает безусловные и сухожильные рефлексы, мышечный тонус, иннервацию головного мозга. Дети, рождённые при родах с обеспечением этого вида обезболивания, страдают задержкой моторного и речевого развития. Также подтверждено, что метод нарушает психическое состояние ребёнка.
Сколько стоит эпидуральное обезболивание
Стоимость эпидуральной анестезии зависит от страны, медицинского заведения и других факторов. Согласно полису ОМС, в родильных домах РФ предлагают доступные методы обезболивания беременных, и выполняют их бесплатно. Но немаловажен тот факт, что техникой выполнения эпидурального обезболивания владеют не все врачи. Если специфика клиники, в которой будут проходить роды, предполагает оплату за ЭА, цена услуги – от 5 до 25 тыс. руб.
Мнение женщин об эпидуральной анестезии
Отзывы об эпидуральной анестезии отличаются. Но во всех случаях неоспоримым преимуществом признана возможность увидеть ребёнка сразу после его извлечения. В целом об эпидуральном виде обезболивания положительное мнение, но 90% женщин в раннем послеродовом периоде беспокоит головная боль. Её купируют с помощью стандартных анальгетиков и введения гипотензивных средств (лекарств, снижающих уровень артериального давления).
Период восстановления
Роды после эпидуральной анестезии практически безболезненные (после раскрытия матки и до извлечения плода чувствительность повышается). Если в процессе потуг произошли множественные разрывы, требующие дальнейшего обезболивания, в ранее установленный катетер вводят анальгетики.
Сразу после завершения кесарева сечения женщину перемещают в палату интенсивной терапии – для контроля общего состояния и жизненных показателей. Поскольку эпидуральная анестезия при кесаревом сечении может вызвать озноб, родильнице прикладывают 2 грелки к обеим ногам. Важно предотвратить прямой контакт источника тепла с кожей. Во избежание развития ожога грелку нужно обернуть салфеткой.
В целом риск развития осложнений после физиологических родов и кесарева сечения – одинаковый. Минимизировать их появление может предварительное обследование беременной (включая ЭКГ, допплерографию, пробы на чувствительность к препаратам).
Вывод
Эпидуральная анестезия – это эффективный вид обезболивания, благодаря которому упрощается возможность родоразрешения. Метод имеет противопоказания, отрицательные и положительные стороны. Минусы эпидуральной анестезии при родах – боль в спине, риск повреждения спинного мозга и развития паралича, интоксикация организма, вред для плода. Некоторые из осложнений возникают отсрочено – спустя 3 дня и более. Преимущества – отсутствие чувствительности во время родов, возможность увидеть ребёнка сразу после его извлечения из утробы.
комментарии к статье
0